Заява

Т. в. о. начальника ТУДСА України

в Житомирській області

Барабащук Тетяні Григорівні

вул. Мала Бердичівська, 23,

м. Житомир, 10014

від кого

адреса

телефон

Заява

     Прошу повернути мені кошти, внесені на депозитний рахунок ТУДСА України в Житомирській області (ким) (коли) в розмірі _______ (сума прописом) грн, згідно (постанови/ухвали/рішення/вироку) (назва районного/апеляційного) суду від (якого числа), на мій розрахунковий рахунок.

     Реквізити рахунку: р/р___, назва банку____,МФО____, код отримувача (ЄДРПОУ/ЗКПО банку)___ .

     До заяви додаю:

   - копію паспорта;

   - копія ідентифікаційного коду;

   - ухвала (рішення/вирок/постанова) суду;

   - довідка банківських реквізитів рахунку;

   - копію чеку про сплату коштів (в разі наявності).

      Дата написання заява                                                                                                                  підпис

*вищевказаний пакет документів може бути направлений поштою на адресу територіального управління