в Житомирській області

                                                                                                       Василю МОРЕЮ

                                                                                                       вул. Мала Бердичівська, 23,

                                                                                                       м. Житомир, 10014

                                                                                        від кого:П.І.Б.

                                                                                                       адреса

                                                                                                       телефон

                                                         Заява

     Прошу повернути мені кошти, внесені на депозитний рахунок ТУДСА України в Житомирській області (ким) (коли) в розмірі _______ (сума прописом) грн, згідно (постанови/ухвали/рішення/вироку) (назва районного/апеляційного) суду від (якого числа), на мій розрахунковий рахунок.

     Реквізити рахунку: р/р___, назва банку____,МФО____, код отримувача (ЄДРПОУ/ЗКПО банку)___ .

     До заяви додаю:

   - копію паспорта;

   - копія ідентифікаційного коду;

   - ухвала (рішення/вирок/постанова) суду;

   - довідка банківських реквізитів рахунку;

   - копію чеку про сплату коштів (в разі наявності).

      Дата написання заява                                                                                                                  підпис

*вищевказаний пакет документів може бути направлений поштою на адресу територіального управління